A. Données démographiques 
			 
			 
		 
		
			
			 
			 
			
			Age 
			 
			
			 
			 
		 	
		
			
			 
			 
			
			Année de prise de fonction sur le poste actuel 
			 
			
			 
			 
		 	
		
			
			 
			 
			
			Sexe 
			 
			
			 
			Masculin        
			 
			Féminin
			 
		 		
		
			
			 
			 
			
			Fonction    
			 
			
			AS ASH Autre IDE IDEC Kinésithérapeute Manipulateur radio Médecin Pharmacien Podologue Sage-Femme Technicien de laboratoire  	
			 
 		 
		
			
			 
			 
			
			Préciser si fonction autre :    
			 
			
			 
			 
 		 
		
			
			 
			 
			
			Type d'établissement    
			 
			
			AUTRE CH CHS CHU CLCC DIA EAM EHPAD ESMS HAD HIA IEM IME LIBERAL MAS MCO SLD SSR  	
			 
 		 
		
			
			 
			 
			
			Préciser si type autre :    
			 
			
			 
			 
 		 
		
			
			 
			 
			
			Nom de votre établissement 
			 
			
			 
			 
		 
		
			
			 
			 
			
			Commune de votre établissement 
			 
			
			 
			 
		 
		
			
			 
			 
			
			Région de votre établissement 
			 
			
			Auvergne-Rhone-Alpes Bourgogne-Franche-Comté Bretagne Centre-Val-de-Loire Corse Grand-Est Guadeloupe Guyane Haut-de-France Ile-de-France Martinique Normandie Nouvelle-Aquitaine Nouvelle-Caledonie Occitanie PACA Pays-de-la-Loire Réunion-Mayotte  	
			 
		 
		
			
			 
			 
			
			Statut de l'établissement 
			 
			
			 
			Privé        
			 
			Privé à but non lucratif        
			 
			Public
			 
		 	
		
			
			 
			 
			
			Secteur d'activité    
			 
			
			Administration Autre Bloc opératoire Chirurgie Ehpad Gynécologie-Obstétrique Laboratoire Médecine Pédiatrie Pharmacie Plateau technique Réanimation ou soins continus Secteur de prélèvement Service technique SSR USLD  	
			 
 		 
		
			    
		 
		
			
			
					B. Evaluation du niveau de protection ressentie 
			 
			 
		 	
		
			
			 
			 
			
			1.	Lors de soins* sans risque d’aérosolisation à un patient/résident avec une infection à SARS-CoV-2, je pense qu’un masque chirurgical est : 
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 inefficace                                    4 totalement efficace
		 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
		
			
			 
			 
			
			*Pour cette étude, tous les actes que vous pratiquez au contact des patients/résidents ou dans leur environnement sont des soins 
			 
			
		 
		
			    
		 
			
			
			 
			 
			
			2.	Lors de soins sans risque d’aérosolisation à un patient/résident avec une infection à SARS-CoV-2, je pense qu’un masque FFP2 est : 
			 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 équivalent à un masque chirurgical  ; 4 plus efficace qu'un masque chirurgical
		 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
		
			    
		 
			
			
			 
			 
			
			3.	Lors des soins avec risque d’aérosolisation je pense qu’un masque FFP2 est : 
			 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 équivalent à un masque chirurgical  ; 4 plus efficace qu'un masque chirurgical
			 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
		
			    
		 
		
			
			 
			 
			
			4.	Je pense que les lunettes de protection / la visière me protègent d’une contamination oculaire (conjonctivale) : 
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 pas du tout                                    4 parfaitement
		 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
		
			    
		 
		
			
			 
			 
			
			5.	Lors de soins à un patient/résident avec une infection à SARS-CoV-2, je pense qu’un tablier à usage unique protège ma tenue de travail : 
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 pas du tout                                    4 parfaitement
		 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
	
			    
		 
		
			
			 
			 
			
			6.	Lors de soins à un patient/résident avec une infection à SARS-CoV-2, je pense qu’une surblouse à usage unique protège ma tenue de travail : 
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 autant qu'un tablier à usage unique  ; 4 plus efficacement qu'un tablier à usage unique
			 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
			
			    
		 
		
			
			 
			 
			
			7.	Lors de la prise en charge d’un patient/résident avec une infection à SARS-CoV-2 je pense qu’une charlotte/un calot permet une meilleure protection : 
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 pas du tout                                    4 parfaitement
		 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
		
			    
		 
		
			
			 
			 
			
			8.	Lors de la prise en charge d’un patient/résident avec une infection à SARS-CoV-2, je maitrise la transmission virale si je porte des gants dans les seules indications des précautions standard* : 
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 pas du tout                                    4 parfaitement
		 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
		
			
			 
			 
			
		*risque de contact avec un produit biologique avec les muqueuses ou la peau lésée, ou si les mains du soignant comportent des lésions cutanées  
			 
			
		 
		
			    
		 
		
			
			 
			 
			
			9.	Je pense que la friction hydroalcoolique des mains est efficace pour éliminer le SARS-CoV-2 : 
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 pas du tout                                    4 totalement
		 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
		
		
			    
		 
		
			
			
					C. Evaluation de l'observance des mesures barrières (Que faites-vous vraiment ?)   
			 
			 
		 
		
			
			 
			 
			
			10.	Mon masque couvre mon nez, ma bouche et mon menton : 
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 jamais                                    4 toujours
		 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
		
			    
		 
		
			
			 
			 
			
			11.	J’ai besoin de repositionner ou ajuster mon masque lorsque je parle ou au cours d’un soin : 
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 jamais                                    4 toujours
		 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
		
			    
		 
		
			
			 
			 
			
			12.	Si je manipule ou touche mon masque je fais une hygiène des mains : 
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 jamais                                    4 toujours
		 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
		
			    
		 
		
			
			 
			 
			
			13.	Je change mon masque toutes les 4 heures : 
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 jamais                                    4 toujours
		 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
		
			    
		 
		
			
			 
			 
			
			14.	Je change mon masque s'il est humide ou mouillé : 
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 jamais                                    4 toujours
		 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
		
			    
		 
		
			
			 
			 
			
			15.	Je porte le masque sous le menton : 
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 jamais                                    4 toujours
		 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
		
			    
		 
		
			
			 
			 
			
			16.	Lors de soins à un patient/résident avec une infection à SARS-CoV-2, je porte des lunettes de protection ou une visière : 
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 jamais                                    4 toujours
		 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
		
			    
		 
		
			
			 
			 
			
			17.	Je garde des lunettes de protection sur le haut de la tête entre les soins : 
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 jamais                                    4 toujours
		 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
		
			    
		 
		
			
			 
			 
			
			18.	Lors de soins rapprochés avec un risque de projection à un patient/résident sans infection à SARS-CoV-2 connue, je porte des lunettes de protection ou une visière : 
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 jamais                                    4 toujours
		 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
		
			    
		 
		
			
			 
			 
			
			19.	J’enlève la protection de ma tenue (tablier ou surblouse) systématiquement entre deux patients/résidents : 
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 jamais                                    4 toujours
		 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
		
			    
		 
		
			
			 
			 
			
			20.	Lors de la prise en charge d’un patient/résident avec une infection à SARS-CoV-2 je porte une charlotte/un calot : 
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 jamais                                    4 toujours
		 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
		
			    
		 
		
			
			 
			 
			
			21.	Lors de la prise en charge d’un patient/résident avec une infection à SARS-CoV-2 je porte des gants : 
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 dans les seules indications des précautions standard*  ; 4 Systématiquement pour tous les soins
			 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
		
			
			 
			 
			
			*contact avec un produit biologique (urines, selles, salive...) ou les muqueuses (buccales, génitales)  
			 
			
		 
		
			    
		 
		
			
			
			Je pratique une hygiène des mains par friction hydroalcoolique  dans les situations suivantes : 
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			22. après manipulation ou retrait d’un équipement de protection individuelle : 
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 jamais                                    4 toujours
		 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
		
			    
		 
		
		
			
			 
			 
			
			23.	avant et après un contact avec un patient/résident : 
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 jamais                                    4 toujours
		 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
		
			    
		 
		
		
			    
		 
		
			
			 
			 
			
			24.	après contact avec un environnement potentiellement contaminé. Ex : barre de lit, adaptable, rampes… : 
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 jamais                                    4 toujours
		 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
		
			    
		 
		
			
			
					D. Evaluation globale 
			 
			 
		 
		
			
			 
			 
			
			25.	Je pense que les mesures barrières permettent de contrôler la transmission virale entre soignants et soignés lors de soins rapprochés  : 
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 pas du tout                                    4 parfaitement
		 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
		
			    
		 
		
			
			 
			 
			
			26.	Entre le mois d’octobre 2020 et le mois de janvier 2021, je pense/j’estime que pour contrôler la transmission virale entre soignants et soignés : 
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			1 j'ai fait le minimum                          4 j'ai fait le maximum
		 
		 
		
			
			 
			 
			
			 
			
			 
			1        
			 
			2        
			 
			3        
			 
			4
			 
		 
		
			    
		 
		
			
			
					E. Infection à SARS-CoV-2 
			 
			 
		 
		
		
		
			
			 
			 
			
			27.	Entre le mois d'octobre 2020 et le mois de janvier 2021, j'ai fait une infection à SARS-CoV-2 : 
			 
			
			 
			Oui        
			 
			Non
			 
		 
		
			
			 
			 
			
			Commentaires libres / précisions sur vos réponses apportées :  
			 
			
			
			
			 
 		 	
		
			    
		 
		
			
			
					F. Questions ouvertes 
			 
			 
		 
		
		
		
			
			 
			 
			
			J'aurais aimé avoir des informations sur :   classer par ordre d'importance : 1=le plus important, 9=le moins important
			 
			
			L'efficacité des produits hydroalcooliques sur le virus  
			 
			 La contamination de l'environnement                         
			 
			 Le rôle de l'environnement                                         
			 
			 La durée de la maladie                                               
			 
			
			 Le mode de transmission : aérienne ou goutelettes   
			 
			 
			
			Les variants                       
			 
			 Le risque pour ma famille  
			 
			 La contagiosité                  
			 
			 Autre                                  
			 
			 
		 
		
			
			 
			 
			
			Préciser si autre :  
			 
			
			
			
			 
 		 	
			
			
			 
			 
			
			Pour moi, la meilleure méthode d'information est :  classer par ordre d'importance : 1=la meilleure méthode, 6=la moins bonne
			 
			
			Affiches      
			 
			       Vidéo                   
			 
			       Protocoles   
			 
			 Formation   
			 
			      Réseau sociaux   
			 
			            Autre       
			 
			
			 
			
		 
		
			
			 
			 
			
			Préciser si autre :