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Engagement campagne Antibio juste ce qu'il faut
Mr
Mme
Nom
Prenom
Fonction
Practicien en EOH
Cadre de santé/IDE en EOH
Directeur
Président de CME
Président de CLIN
Coordonnateur des vigilances
Référent antibiotiques
Pharmacien
RAQ
Autre
Si autre, précisez :
Adresse mail
Type d'établissement
CHU
CH
CLC
MCO
PSY
SSR
SLD
DIALYSE
EHPAD
FAM
MAS
HAD
Institut de formation
Autre
Nom de l'établissement
Adresse
Code postal
Ville
Région
Alsace
Aquitaine
Auvergne
Basse Normandie
Bourgogne
Bretagne
Centre
Champagne Ardennes
Corse
Franche Comté
Guadeloupe
Guyane
Haute Normandie
Ile de France
Languedoc Roussillon
Limousin
Lorraine
Martinique
Midi Pyrénées
Monaco
Nord Pas De Calais
Nouvelle Calédonie
PACA
Pays de la Loire
Picardie
Poitou Charentes
Polynésie française
Réunion Mayotte
Rhône Alpes
