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QUESTIONNAIRE

sur la qualité de vie après la découverte du portage de BHRe

et de la mise en place des précautions complémentaires d'hygiène



La saisie se fait en une seule fois (pas de validation intermédiaire). Il est donc conseillé de préparer la saisie sur le formulaire papier comprenant un guide de remplissage. Tous les items sont à renseigner.

En cas de souci technique, merci d'adresser un mail à anais.machut@chu-lyon.fr
En cas de questions relatives aux items, vous pouvez contacter David Narbey : 04 78 86 49 49

Vous pouvez imprimer le questionnaire avant la validation, soit avec le bouton droit de la souris soit dans le menu.

   
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   FICHE D'INFORMATION PATIENT   

   
Initiale ou numéro de fiche patient
Nom de l'établissement
Ville de l'établissement
Département de l'établissement
Spécialité du service
Adresse mail
Contexte de cas groupés de BHRe dans le service lors de la présence du patient porteur ? Oui         Non

Mesures mises en place Chambre simple
Secteur dédié - cohorting
Signalétique sur porte
Signalétique devant la chambre
Date d'hospitalisation  /  /
Date de dépistage  /  /
Date de mise en place des PCH  /  /
Type de BHRe EPC         ERV
Micro-organisme
Mécanisme de résistance
Statut du patient Colonisé         Infecté
Date de naissance du patient  /
Sexe du patient Féminin         Masculin
Hospitalisation lors des 12 derniers mois Oui         Non
Diagnostic principal
Score de Mac Cabe MC0         MC1         MC2         INC
Le parcours de soins du patient a-t-il été modifié par le portage de BHRe ?

Oui         Non

      Q1 - QUESTIONNAIRE EQ-5D AVANT PCH      

   
Date de remplissage du questionnaire  /  /
Mobilité
Je n'ai aucun problème pour me déplacer à pied
J'ai des problèmes pour me déplacer à pied
Je suis obligé(e) de rester alité(e)

Autonomie de la personne Je n'ai aucun problème pour prendre soin de moi
J'ai des problèmes pour me laver ou m'habiller tout(e) seul(e)
Je suis incapable de me laver ou de m'habiller tout(e) seul(e)

Activités courantes Je n'ai aucun problème pour accomplir mes activités courantes
J'ai des problèmes pour accomplir mes activités courantes
Je suis incapable d'accomplir mes activités courantes

Douleurs / gêne Je n'ai ni douleur ni gêne
J'ai des douleurs ou une gêne modérée(s)
J'ai des douleurs ou une gêne extrême(s)

Anxiété / Dépression Je ne suis ni anxieux(se) ni déprimé(e)
Je suis modérément anxieux(se) ou déprimé(e)
Je suis extrêmement anxieux(se) ou déprimé(e)

Votre état de santé aujourd'hui
0 = Pire état de santé imaginable
100 = Meilleur état de santé imaginable

      Q2 - QUESTIONNAIRE EQ-5D APRES PCH      

   
Date de remplissage du questionnaire  /  /
Mobilité
Je n'ai aucun problème pour me déplacer à pied
J'ai des problèmes pour me déplacer à pied
Je suis obligé(e) de rester alité(e)

Autonomie de la personne Je n'ai aucun problème pour prendre soin de moi
J'ai des problèmes pour me laver ou m'habiller tout(e) seul(e)
Je suis incapable de me laver ou de m'habiller tout(e) seul(e)

Activités courantes Je n'ai aucun problème pour accomplir mes activités courantes
J'ai des problèmes pour accomplir mes activités courantes
Je suis incapable d'accomplir mes activités courantes

Douleurs / gêne Je n'ai ni douleur ni gêne
J'ai des douleurs ou une gêne modérée(s)
J'ai des douleurs ou une gêne extrême(s)

Anxiété / Dépression Je ne suis ni anxieux(se) ni déprimé(e)
Je suis modérément anxieux(se) ou déprimé(e)
Je suis extrêmement anxieux(se) ou déprimé(e)

Votre état de santé aujourd'hui
0 = Pire état de santé imaginable
100 = Meilleur état de santé imaginable
   

      Q3 - QUESTIONNAIRE BHRe A 7 JOURS      

   
Date de remplissage du questionnaire  /  /

ANXIETE

Votre portage de BHRe a-t-il suscité de l'inquiétude pour votre entourage proche* ? Aucunement         Oui         Extrêmement
*si non concerné mettre Aucunement par défaut

Est-ce-que l'application des mesures en lien avec la BHRe a engendré de l'inquiétude pour vous ?
Aucunement         Oui         Extrêmement

Vous sentez-vous plus inquiet pour votre santé depuis l'annonce de ce portage BHRe ?
Aucunement         Oui         Extrêmement

Appréhendez-vous plus le retour au domicile depuis l'annonce de ce portage BHRe ?
Aucunement         Oui         Extrêmement

Avez-vous peur de transmettre la bactérie à votre entourage ?
Aucunement         Oui         Extrêmement

GESTION DE LA MALADIE / PERCEPTION DE LA SANTE

Vous sentez-vous moins bien soigné depuis la découverte de la BHRe et la mise en place des mesures d'hygiène ? Aucunement         Oui         Extrêmement
Pensez-vous que la découverte de cette bactérie a limité votre accès à certains services tels rééducation, balnéothérapie, activités communes ? Aucunement         Oui         Extrêmement
Avez-vous le sentiment d'avoir été moins bien pris en charge que si vous n'aviez pas de portage de BHRe ? Aucunement         Oui         Extrêmement
Avez-vous le sentiment d'avoir eu moins de visites des médecins, infirmiers, autres professionnels parce-que vous êtes porteur de BHRe ? Aucunement         Oui         Extrêmement

QUALITE DE L'INFORMATION, COMMUNICATION, COMPREHENSION

Auriez-vous souhaité avoir les résultats écrits du dépistage de BHRe ? Aucunement         Oui         Extrêmement
Avez-vous été correctement informé par l'équipe soignante quant à la raison de la mise en place de mesures spécifiques d'hygiène ? Aucunement         Oui         Extrêmement
Auriez-vous souhaité une information plus détaillée sur ces mesures spécifiques d’hygiène ? Aucunement         Oui         Extrêmement

GENE

Le dépistage de la bactérie par écouvillonnage rectal vous a-t-il gêné/contrarié* ? Aucunement         Oui         Extrêmement
*si non concerné mettre Aucunement par défaut
La mise en place des précautions complémentaires d'hygiène vous a-t-elle gêné/contrarié* ? Aucunement         Oui         Extrêmement

RELATIONS

Avez-vous le sentiment d'avoir eu moins de visites de vos proches parce-que vous êtes porteur de BHRe ? Aucunement         Oui         Extrêmement
Depuis le dépistage et la mise en place des mesures spécifiques d'hygiène, je me sens socialement isolé(e) Aucunement         Oui         Extrêmement
A cause de mon portage, je suis mal à l'aise avec les personnes autres que mon entourage proche Aucunement         Oui         Extrêmement
Mon portage a modifié mes relations avec mes proches Aucunement         Oui         Extrêmement

ATTITUDE AVEC L'ENTOURAGE

J'ai l'impression de déranger les autres avec mon portage Aucunement         Oui         Extrêmement

Comment qualifieriez-vous votre vie depuis que vous savez que vous êtes porteur de BHRe ? Très bonne : ça ne pourrait pas vraiment être mieux
Bonne et mauvaise : plus ou moins à parts égales
Très mauvaise : ça ne pourrait pas être pire

En soumettant ce formulaire, j’accepte que les informations saisies soient enregistrées pour l'enquête QALYBHRE   

Pensez imprimer le questionnaire avant la validation, soit avec le bouton droit de la souris soit dans le menu.

   
   
   
   
                                                                                                                                       

CPias Auvergne-Rhône-Alpes :        Tél. 04 78 86 49 49        Email cpias-ara@chu-lyon.fr