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Journée Hygiène en Auvergne

Hygiène et Prévention du Risque Infectieux en Etablissements de Santé

Vendredi 28 septembre 2018

Domaine du Marand - 63450 SAINT AMANT TALLENDE


FICHE D'INSCRIPTION

1 formulaire par personne

   
   
Monsieur         Madame
Nom
Prénom
Fonction
Si autre fonction, précisez
   
Nom de l'établissement
Adresse de facturation
Code postal
Ville
Type d'établissement CHU     CH     MCO     SSR     PSY     HAD     CLCC     autre
si autre, préciser :
   
Téléphone
Adresse mail
   
Frais d'inscription : 60€/personne (ce tarif comprend l'inscription à la journée et le déjeuner)
Paiement par : Chèque à l'ordre de C.A.L.I.N.
Virement (à réception de la facture et d'un RIB)
   
Prise en charge par un OPCA (Organisme collecteur paritaire agrée) :
Oui         Non         Ne sait pas
Une convention de formation vous sera adressée. Participation dans le cadre de la prise en charge de la formation continue (N° d'enregistrement Formation Professionnelle : 83630334463)
   
Nous transmettons aux laboratoires présents le listing des participants à la journée. Acceptez-vous que vos coordonnées soient diffusées ?
Oui         Non

Toute modification de participant doit être signalée au secrétariat.
Toute inscription non annulée dix jours avant le début de la manifestation sera due.

   
   
   
   
                                                                            Renseignements inscriptions                                                           
CPias Auvergne Rhône Alpes - Centre de biologie - 58, rue Montalembert - 63000 Clermont Ferrand
Tél. 04 73 75 48 88            Mail : cpias-ara@chu-clermontferrand.fr